PT. Kawan Generasi Kreatif Indonesia

Data Individu

NoRegis

Pilihan Cabang Pelayanan

Problem

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Usia

Jenis Kelamin

Alamat

Telp

Agama

Pendidikan

Data Ayah

Nama Ayah

Tanggal Lahir Ayah

Pendidikan Terakhir Ayah

Pekerjaan Ayah

Agama Ayah

Alamat Kantor Ayah

Nomor Telepon Ayah

Data Ibu

Nama Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Pendidikan Terakhir Ibu

Pekerjaan Ibu

Agama Ibu

Alamat Kantor Ibu

Nomor Telepon Ibu

Pola Makan

Yang Mengasuh Anak Di Siang Hari

Tempat Tinggal Anak Di Siang Hari

Proses Kehamilan

Kelahiran

Proses Kelahiran

Waktu Pemberian Makan

Pemberian Asi Sampai Usia Berapa

Pemberian Susu Formula, Mulai Usia .... S.D. .....

Perkembangan Motorik

Kontrol Kepala

Menggenggam-Memegang

Berguling Guling

Duduk Sendiri

Merangkak

Berdiri Sendiri

Berjalan

Naik/Turun Tangga

Bersepeda (Tanpa Pengayuh)

Bersepeda (Roda Tiga/Penyangga)

Lateralisasi (Tangan Kiri)

Lateralisasi (Tangan Kanan)

Perkembangan Bahasa

Mengoceh

Kata-Kata Pertama (Mulai Usia Berapa, Terarah Atau Tidak Terarah)

Kalimat Dengan Dua Kata (Mulai Usia Berapa, Jelas Atau Tidak Jelas)

Kalimat/Pengucapan (Mulai Usia Berapa, Jelas Atau Tidak Jelas)

Kemandirian

Melepas/Memakai Pakaian

Melepas/Memakai Sepatu

Gosok Gigi

Buang Air Besar

Buang Air Kecil (Apakah Ananda Masih Mengompol Atau Sudah Bisa Memberi Isyarat Jika Akan Bak)

Hobby-Ku

Prestasi Yang Pernah Diraih Di Sekolah Atau Di Luar Sekolah

Hal Yang Aku Lakukan Saat Waktu Luang

Hal Yang Positif Dari Diriku (Minimal 3)

Hal Yang Negatif Dari Diriku (Minimal 3)

Masalah Yang Pernah Kuhadapi

Sekolah Dan Kelas (Bagi Yang Belum Sekolah Tidak Wajib Mengisi)

Nomor Telepon

Riwayat Pemeriksaan Medis / Penyakit Bawaan (Jika Ada, Mohon Disebutkan)

Apakah pernah terapi sebelumnya ? Jika ya, terapi apa ?

Apakah data sudah benar ?